Nei pazienti adulti che presentano gravi problematiche dentofacciali (come la mandibola retrusa o, al contrario, protrusa rispetto al mascellare superiore, asimmetrie del viso, open bite scheletrico) per cui sono richieste delle correzioni scheletriche, è possibile ricorrere a un trattamento combinato ortodontico-chirurgico, associando il trattamento ortodontico a un intervento di chirurgia maxillofacciale/ortognatica.

Trattamento orto-chirurgico: la richiesta di miglioramento estetico

Le problematiche o deformazioni dento-facciali incidono sul benessere psichico e sociale e, proprio per questo motivo, molti pazienti scelgono di rivolgersi ad un ortodontista per trovare una soluzione al problema.

Molti studi hanno dimostrato che il 75-80% dei pazienti che si sottopongono a questa tipologia di trattamento lo fa per ottenere soprattutto un miglioramento estetico. Del resto, l’aspetto del viso è importante non solo per il ruolo che gioca verso gli altri, ma anche perché influenza il proprio livello di autostima. Emerso il desiderio di miglioramento estetico, l’ortodontista deve valutare le aspettative del paziente per individuare se le richieste sono realizzabili o meno, così da non deludere le attese.

Un’anamnesi accurata deve evidenziare eventuali patologie sistemiche o locali poiché potrebbero interferire con il trattamento orto-chirurgico. Per esempio, per i pazienti che soffrono di diabete insulino-dipendente diventa indispensabile interfacciarsi con il medico che li segue. In caso di pazienti di sesso femminile, invece, è opportuno che emerga l’eventuale desiderio o stato di gravidanza.

Trattamento orto-chirurgico: gli obiettivi terapeutici

Negli ultimi anni si è assistito ad un significativo miglioramento delle tecniche ortodontiche e chirurgiche. Oggi l’ortodonzia, tramite diversi mezzi, consente di effettuare svariate tipologie di trattamenti che conducono al raggiungimento dello stesso obiettivo finale: estetica, funzione e stabilità a lungo termine.

Nei pazienti che, a fine crescita, presentano gravi discrepanze scheletriche, il trattamento ortodontico-chirurgico rappresenta l’unica modalità tramite cui raggiungere quelli che son considerati gli obiettivi terapeutici di qualunque trattamento ortodontico:

• buona estetica dentale;
• buona estetica facciale;
• occlusione funzionale;
• stabilità dei risultati;
• buona salute parodontale;
• funzionalità dell’articolazione temporo-mandibolare;
• aspettative e desideri del paziente.

In particolare, il trattamento ortodontico influisce principalmente sulla posizione corretta dei denti e sulla protrusione delle labbra. I cambiamenti nella posizione del mento, del mascellare superiore e del naso, invece, hanno una maggiore influenza sull’estetica del volto.

Le fasi del trattamento orto-chirurgico

La programmazione delle varie fasi di un trattamento combinato ortodontico-chirurgico prevede un procedimento che va a ritroso: si parte con la decisione degli step chirurgici di spostamento delle basi ossee e si studiano quindi gli spostamenti ortodontici (a carico dei denti) che devono essere eseguiti prima dell’intervento. Ci sarà quindi una prima fase, ortodontica, di preparazione delle arcate dentarie, poi l’intervento chirurgico e quindi un’ultima fase, post-chirurgica e di pertinenza dell’ortodontista, che servirà a finalizzare l’occlusione dopo lo spostamento delle basi ossee.

Il trattamento ortodontico pre-chirurgico

L’obiettivo del trattamento ortodontico pre-chirurgico è preparare il paziente alla chirurgia e non cercare di ottenere rapporti occlusali ideali. Mediante un’apparecchiatura, tradizionale con bracket metallici, o tramite allineatori trasparenti, vengono eseguiti tutti gli step ortodontici di spostamento previsti prima dell’intervento chirurgico e che difatti preparano le arcate dentarie al riposizionamento scheletrico durante la chirurgia.

Una volta che l’ortodontista ritiene completata la preparazione, si raccolgono i dati pre-chirurgici, ovvero le foto, i modelli digitali o analogici e le radiografie.

La programmazione finale richiede una ripetizione delle previsioni che sono state fatte all’inizio: si valuta se le arcate dentarie così preparate sono adeguate per gli spostamenti chirurgici richiesti.

Il trattamento chirurgico

L’intervento chirurgico viene eseguito generalmente in day hospital e può riguardare il solo mascellare superiore, la mandibola, oppure entrambi. La maggior parte dei problemi dentofacciali viene affrontata con 3 modalità:

• Le Fort I della maxilla: una tecnica chirurgica che permette lamobilizzazione e il corretto riposizionamento del mascellare superiore;
• Osteotomia sagittale mandibolare: per permettere di accorciare la mandibola quando questa è troppo grande o per riposizionarla in caso di asimmetrie rilevanti con punta del mento deviata.
• Mentoplastica: viene eseguita nella parte anteriore della mandibola per ridefinire la forma del mento quando questo è particolarmente piatto e sottile o al contrario quando troppo prominente.

Talvolta, nel paziente adulto a fine crescita, è necessario anche espandere il mascellare superiore, mediante tecniche combinate ortodontico-chirurgiche e attraverso un intervento a parte o contestuale.

Raccomandazioni per il paziente

• Alimentazione: per la prima settimana dopo l’operazione, ai pazienti viene consigliata l’assunzione di cibi morbidi (frullati, patate, uova strapazzate, yogurt). Nelle due settimane successive è possibile iniziare a consumare cibi che richiedono una masticazione leggera (pasta, carne trita), facendo attenzione a non forzarla. Dopo 6-8 settimane dall’intervento, è possibile tornare a una dieta normale.
• Apertura della bocca: nella prima settimana, si raccomanda di aprire la bocca cautamente, senza forzare. Nelle due settimane successive si consigliano 10-15 minuti di esercizi di apertura, chiusura e lateralità, secondo le indicazioni del chirurgo ortognatico e del fisioterapista. Dalla terza all’ottava settimana il grado di mobilità aumenta. L’obiettivo della riabilitazione è quello di ripristinare totalmente la funzione in un paio di mesi circa.

L’ortodonzia post-chirurgica

I tempi dell’ortodonzia post-chirurgica dipendono dalla valutazione del chirurgo in merito allo stato di guarigione, stabilità ossea e al grado di mobilità del paziente. Una volta raggiunte una mobilità e una stabilità soddisfacenti, è possibile iniziare la fase ortodontica finale, della durata generalmente di qualche mese.

Si rimuovono gli archi di stabilizzazione e si sostituiscono con fili attivi per permettere gli ultimi movimenti dentali. In questo periodo il paziente continua a portare gli elastici verticali leggeri per permettere gli spostamenti richiesti e finalizzare l’occlusione.

Il trattamento prosegue fino al raggiungimento dell’obiettivo terapeutico: buona occlusione dentale, stabilità funzionale ed estetica soddisfacente.

È bene sottolineare che solo dopo un’attenta visita l’ortognatodontista può valutare esattamente la necessità e il timing del trattamento orto-chirurgico!